Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – problematyka, czynniki, leczenie.

Wprowadzenie

Staw ramienny to struktura, którą charakteryzuje największa mobilność spośród wszystkich stawów ludzkiego ciała. Ruchomość tą zapewnia odpowiedni kształt powierzchni stawowych – głowa kości ramiennej posiadająca rozległą powierzchnię stawową, dopasowaną do płytkiej powierzchni stawowej łopatki oraz dostatecznie luźny aparat więzadłowo-torebkowy. Ruchomość w tym stawie uzyskiwana jest kosztem stabilizacji – ta zapewniana jest poprzez więzadła oraz mięśnie stożka rotatorów, czyli mięśnie nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy. Dodatkowo stabilność stawu zwiększa obrąbek stawowy pogłębiający panewkę, ścięgno mięśnia głowy długiej ramienia oraz mięśnie podłużne, które poprawiają koaptację powierzchni stawowych stawu ramiennego [10].

Zawiłość budowy stawu ramiennego oraz duża liczba struktur na stosunkowo małej powierzchni często prowadzi do różnego rodzaju dysfunkcji i zespołów bólowych. Mają na to wpływ codzienne przeciążenia struktur okołostawowych, powtarzalność czynności ruchowych, wymuszanie pozycji oraz złe nawyki posturalne.

Jedną z częstszych przyczyn dolegliwości bólowych, ograniczenia ruchomości i upośledzenia funkcji w obrębie stawu ramiennego jest zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej (ang. shoulder impingement syndrome – SIS), który jako pierwszy zdefiniował Neer. Jak wspominają autorzy prac o podobnej tematyce, 40-60 % wszystkich dysfunkcji związanych z barkiem to zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej [6,13,16,24,26]. Zespół ten odnosi się do określenia mechanicznego konfliktu. Dokonuje się on w przestrzeni podbarkowej pomiędzy elementami sklepienia kruczo-barkowego, a strukturami anatomicznymi tworzącymi stożek rotatorów, ścięgnem długim mięśnia dwugłowego ramienia i kaletką podbarkową. Przyczyną ucisku jest zmniejszenie wymiarów przestrzeni podbarkowej i zwiększenie ciśnienia wewnątrz stawu [19]. Zespół ten nie leczony lub źle leczony w wyniku ciągłych mikrouszkodzeń występujących w stawie – głównie dotyczących mięśnia nadgrzebieniowego, może prowadzić do nieodwracalnych zmian, patologii i uszkodzeń struktur w obrębie stawu ramiennego.

Jedną z głównych przyczyn powstania zespołu cieśni przestrzeni podbarkowej jest obkurczenie tylnego przedziału torebki stawowej objawiające się deficytem rotacji wewnętrznej stawu ramiennego (ang. glenohumeral internal rotation deficit – GIRD). Obkurczenie powoduje wymuszone przemieszczenie się głowy kości ramiennej w przód i w górę podczas ruchów, co przyczynia się do wystąpienia ciasnoty przestrzeni podbarkowej [2,15].

2. Anatomia funkcjonalna

2.1. Stabilizacja

Anatomicznie staw jest skierowany nieco do przodu co pozwala na wykonywanie ruchów w polu widzenia. W pozycji swobodnej utrzymanie kości ramiennej w stawie zapewnia obrąbek stawowy pogłębiający panewkę, obszerna torebka stawowa – głównie jej górna część wzmocniona więzadłem kruczo-ramiennym. Struktury te są napinane podczas luźno wiszącej, wolnej części kończyny górnej. Dolna część torebki w tym czasie jest luźna i tworzy fałd zwany zachyłkiem pachowym, który pozwala na ruch odwodzenia [10,18]. Przód torebki stawowej jest wzmocniony więzadłem obrąbkowo-ramiennym składającym się z trzech pasm: górnego, środkowego i dolnego. Pomiędzy wyrostkiem barkowym, a wyrostkiem kruczym rozpościera się kolejne więzadło kruczo-barkowe, które wchodzi w skład sklepienia kruczo-barkowego i chroni kość ramienną od góry jak również ogranicza jej ruch w tym kierunku. Tylna część torebki nie jest wzmocniona więzadłowo, jest bardzo cieńka, przez co szybciej ulega zaburzeniom funkcji – takim jak zespół GIRD.

Stabilizacja więzadłowa nie jest wystarczająca, dlatego mięśnie również pełnią funkcję stabilizacyjną. Statyczną role stabilizacyjną zapewniają mięśnie stożka rotatorów – dociskają głowę kości ramiennej do zagłębienia stawowego [2]. Stożek rotatorów pełni także funkcję stabilizacyjną podczas ruchów ramienia, zapewnia przyparcie głowy kości ramiennej gdy kurczą się inne mięśnie działające na bark. Podczas wykonywania czynności mięśnie o przebiegu podłużnym nie pozwalają na zbyt duży ślizg odgłowowy ramienia, a mięśnie o przebiegu poprzecznym dociskają głowę kości ramiennej do panewki, nie pozwalając na jej zbyt wysokie ustawienie w stawie.

Mięśnie o przebiegu podłużnym:

  • mięsień dwugłowy ramienia – głowa krótka;
  • mięsień naramienny – pasmo tylne;
  • mięsień trójgłowy ramienia;
  • mięsień kruczo-ramienny;

Mięśnie o przebiegu poprzecznym:

  • mięsień nadgrzebieniowy;
  • mięsień podgrzebieniowy;
  • mięsień obły mniejszy;
  • mięsień podłopatkowy;
  • mięsień dwugłowy ramienia – ścięgno głowy długiej [10].

Zaburzenie równowagi pomiędzy siłami obu grup mięśniowych może być czynnikiem powstania zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej. Niewydolne mięśnie stożka rotatorów nie są w stanie utrzymać głowy kości ramiennej, która uderza o sklepienie stawu ramiennego (wyrostek barkowy, więzadło kruczo-barkowe, staw barkowo-obojczykowy). Powoduje to kompresję i uszkodzenie struktur znajdujących się pomiędzy nimi. Ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego najczęściej ulega uszkodzeniu, kaletka podbarkowa ulega kompresji. Całość zmian może być powodem wytworzenia się stanu zapalnego.

2.2. Biomechanika

Zakres ruchu ramienia, to składowa ruchów kompleksu barkowego. Dempster pierwszy opisał współdziałanie ruchów, stwierdził że należy patrzeć na staw ramienny jako całość [5]. Ruchy te zachodzą w stawach: ramienno-łopatkowym, żebrowo-łopatkowym, barkowo-obojczykowym, mostkowo-obojczykowym oraz podbarkowym. Spośród nich możemy wyróżnić stawy anatomiczne: staw ramienno-łopatkowy, barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy oraz tzw. stawy „fałszywe”: staw podbarkowy który stanowi przestrzeń pomiędzy mięśniem naramiennym, a ścięgnami stożka rotatorów i staw żebrowo-łopatkowy w którym zachodzą ruchy pomiędzy łopatką, a ścianą klatki piersiowej [10]. Zachowanie poprawnej ruchomości pomiędzy powyższymi stawami, sprawi że wystąpi mniejsze prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na ruchy rotacyjne oraz na prawidłową pracę łopatki. Praca łopatki ma istotny wpływ na poprawną ruchomość kończyny górnej. Jej prawidłowe ustawienie powoduje poprawne przyparcie głowy kości ramiennej do panewki. Jest również miejscem przyczepów początkowych mięśni stożka rotatorów. Dokładne zbadanie ruchomości łopatki pozwoli wykluczyć dyskinezję łopatki, która może być czynnikiem wtórnym powstania zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej. Kibler i McMullen twierdzą, że zmiany ruchomości i pozycji łopatki występują w 67% do 100% uszkodzeń barku [2].

3. Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej

Mianem zespołu cieśni przestrzeni podbarkowej możemy określić stan, w którym podczas ruchów ramienia dochodzi do konfliktu pomiędzy sklepieniem kruczo-barkowym, a guzkiem większym kości ramiennej. Najczęściej ma to miejsce w 1/3 przedniej powierzchni wyrostka barkowego [24]. Pomiędzy guzkiem większym kości ramiennej, a sklepieniem kruczo-barkowym znajduje się kaletka podbarkowa i ścięgna mięśni rotatorów, gdzie ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego jest miejscem najbardziej narażonym na uszkodzenia [16]. Powtarzające się mikrourazy powodują zaburzenie funkcji stożka rotatorów, czyli obniżania głowy kości ramiennej, a w następstwie zmniejszenie przestrzeni podbarkowej. Sumujące się mikrourazy w późniejszym czasie powodują odkładanie się złogów wapnia na ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego i tworzenia ostróg na wyrostku barkowym i więzadle kruczo-barkowym, co jest kolejnym czynnikiem zmniejszającym przestrzeń podbarkową [2,9]. Całość zmian powoduje stan zapalny oraz ból. Objawia się to zmniejszeniem ruchomości oraz osłabieniem siły mięśni, zwłaszcza mięśnia nadgrzebieniowego. Jego niewydolność powoduje gorsze przyparcie powierzchni stawowych, a tym samym gorszą stabilizację i mniejszą przestrzeń podbarkową [3]. Kontynuowanie wykonywania czynności z bólem często jest późniejszym powodem trwałego uszkodzenia ścięgien mięśni stożka rotatorów. Zapalenie kaletki podbarkowej jest często pierwszym objawem niepokojących zmian w stawie ramiennym. Skutkiem gojenia procesu zapalnego jest bliznowacenie prowadzące do wzrostu połączeń kolagenowych torebki stawowej i więzadeł. Powoduje to zmniejszenie ruchomości.

Neer podzielił stopnie zmian w zespole ciasnoty przestrzeni podbarkowej na trzy etapy:

  • Etap I – występuje zapalenie kaletki maziowej i/lub stożka rotatorów, tkliwość w obrębie guzka większego, bolesny łuk odwodzenia między 70-120 stopni i dodatni objaw ciasnoty. Objawy te występują u osób poniżej 25 roku życia, lecz mogą wystąpić w każdym wieku. Zmiany są odwracalne.
  • Etap II – zmiany jak w etapie I, zwłóknienie i zapalenie ścięgien, ograniczenie ruchomości. Występują pomiędzy 25-40 rokiem życia. Zmiany nieodwracalne.
  • Etap III – zmiany jak w etapie I i II, tworzą się ostrogi kostne, może dojść do zerwania ścięgna, większe ograniczenie ruchomości, zanik mięśnia nadgrzebieniowego, osłabienie odwodzenia, tkliwość uciskowa stawu barkowo-obojczykowego. Występują powyżej 40 roku życia [20].

U większości osób zauważymy wystający grzebień łopatki, mięsień nadgrzebieniowy wypełniający dół nadgrzebieniowy zanika z powodu braku aktywności spowodowanej bólem podczas ruchu lub w cięższych przypadkach zerwaniem jego ścięgna. Osoby o niższym wzroście, starszym wieku, wyższym wskaźniku BMI, z zmniejszonym zakresem rotacji wewnętrznej oraz te u których występowały incydenty bólowe barku w przeszłości są bardziej narażone na wystąpienie zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej (badania własne).

3.1. Czynniki pierwotne powodujące zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej:

    • Kształt wyrostka barkowego – I – prosty, II – zakrzywiony, III – haczykowaty. Osoby posiadające III typ wyrostka barkowego są najczęściej narażone na wystąpienie zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej. Potwierdzają to badania Neera, potem Bigilianiego [1].

  • Zmiany strukturalne dotyczące: stawu barkowo-obojczykowego, wyrostka barkowego, wyrostka kruczego, stożka rotatorów i kości ramiennej które mogą powstać w następstwie urazów lub występować przez uwarunkowania genetyczne [6].

3.2. Czynniki wtórne powodujące zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej:

  • Niewydolność mięśni centrujących głowę kości ramiennej w panewce, w tym przypadku ścięgna mięśni rotatorów. Głowa kości ramiennej jest ustawiona zbyt wysoko i powoduje zmniejszenie przestrzeni podbarkowej.
  • Wielokrotność powtarzania tych samych ruchów, co sprzyja przeciążeniu i osłabieniu siły mięśni [23].
  • Brak równowagi mięśniowej.
  • Często wykonywane ruchy nad głową w grupie zawodowej, która wymaga takich czynności [9,23].
  • Niestabilność stawu ramiennego.
  • Niestabilność stawu łopatkowo-żebrowego i dyskinezja łopatki – powoduje złe ustawienie pomiędzy panewką łopatki, a głową kości ramiennej. Zaburzona jest praca mięśni centrujących głowę kości ramiennej w panewce [9,14,16].
  • Zła pozycja ciała – częste ustawienie obręczy kończyny górnej w protrakcji. Barki w protrakcji będą powodowały skrócenie mięśni znajdujących się z przodu: piersiowego mniejszego, zębatego przedniego. Pozycja sprzyja skróceniu mięśni rotatorów wewnętrznych: mięśnia podłopatkowego, mięśnia najszerszego grzbietu, mięśnia piersiowego większego. MacKenzie i wsp. wykazali, że skrócenie mięśnia piersiowego mniejszego wpływa na zmniejszenie przestrzeni podbarkowej [15].
  • Zespół GIRD – często powiązany z zespołem ciasnoty przestrzeni podbarkowej. Proces obkurczania tylnej ściany torebki stawowej jest długotrwały. Związany ze złą pozycją ciała. Siedzący tryb życia i pracy, częste przesiadywanie przed komputerem, telefonem, brak aktywności fizycznej powoduje nasilającą się protrakcje barków. Wszystkie te składowe są znakomitym powodem do powstania obkurczenia tylnego przedziału torebki stawowej i zmniejszenia rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym. Ubytek rotacji wewnętrznej powoduje zmniejszenie odległości pomiędzy głową kości ramiennej, a wyrostkiem barkowym [15]. Fizjologicznie rotacja wewnętrzna rozluźnia pasma więzadła obrąbkowo-ramiennego [10]. Patologia wkrada się w momencie wystąpienia zespołu GIRD, obkurczenie tylnego przedziału torebki stawowej powoduje ruch głowy kości ramiennej w przód i w górę podczas ruchu rotacji wewnętrznej. W efekcie podrażnia więzadło obrąbkowo-ramienne i przednią część sklepienia kruczo-barkowego. Zwiększenie rotacji wewnętrznej poprzez rozciągnięcie tylnej ściany torebki stawowej jest jednym z sposobów leczenia zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej, ponieważ znacznie zwiększa przestrzeń podbarkową [17].

4. Objawy występujące u pacjenta:

  • Bolesny łuk odwodzenia.
  • Mniejszy zakres ruchomości.
  • Tkliwość w okolicy guzka większego.
  • Tkliwość stawu barkowo-obojczykowego.
  • Zapalenie kaletki i/lub stożka rotatorów.
  • Spadek siły mięśniowej mięśni rotujących i odwodzących.
  • Przykurczony mięsień piersiowy mniejszy.
  • Ogólne cechy stanu zapalnego (zaczerwienienie skóry, obrzęk/wysięk, wzrost temperatury, ból, utrata funkcji).
  • Pozytywne testy na objaw ciasnoty (Test Howkinsa, Test Neera, Test Jobe’a, Active Impingement Test).

5. Testy diagnostyczne

Testy diagnostyczne, które potwierdzają objawy zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej [4]. Podczas wykonywania testu, wywołanie objawów bólowych u osoby badanej świadczy o dodatnim wyniku testu.

  • Test Howkinsa – ramię badanego zgięte i przywiedzione do kąta 90-ciu stopni, łokieć zgięty. Badający stoi przodem do osoby badanej i stabilizuje łopatkę, poprzez nacisk dłonią na jej górną część. Następnie wykonujemy bierną rotację wewnętrzną ramienia i pytamy o dolegliwości.

  • Test Jobe’a (Full Can Test) – ramiona badanego zgięte do kąta 90-ciu stopni, przywiedzione horyzontalnie do kąta około 45-ciu stopni, wyprostowane w stawie łokciowym przy rotacji zewnętrznej ramienia (kciuk skierowany w górę). Osoba badana stara się wykonać dalszy ruch zgięcia, przy oporze stawianym przez osobę badającą.

  • Test Jobe’a (Empty Can Test) – ramiona badanego zgięte do kąta 90-ciu stopni, przywiedzione horyzontalnie, wyprostowane w stawie łokciowym przy maksymalnej rotacji wewnętrznej ramienia (kciuk skierowany w dół). Osoba badana starała się wykonać dalszy ruch zgięcia, przy oporze stawianym przez osobę badającą.

  • Test Neera – osoba badana znajduje się w pozycji siedzącej. Łopatkę stabilizowana przez docisk jej górnej części. Następnie wykonujemy bierną rotację wewnętrzną kończyny górnej oraz jej powolne, maksymalne zgięcie w stawie ramiennym.

  • Active impingement test – osoba badana znajduje się w pozycji siedzącej. Swoją dłoń umieszcza na przeciwnym barku, przy ustalonej pozycji stara się unieść łokieć jak najwyżej.

Należy pamiętać, iż test z wynikiem pozytywnym nie świadczy od razu o wystąpieniu zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej. Muszą wystąpić dwa lub więcej testów pozytywnych oraz objawy pacjenta odpowiadające jednostce chorobowej.

6. Leczenie

Bardzo ważne jest poprawne określenie rzeczywistej przyczyny powstania zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej. Ma to decydujący wpływ na poźniejszy proces leczenia. Spotkamy się z wieloma metodami leczenia, które pozytywnie wpływają na dolegliwości bólowe oraz ograniczenie ruchomości związane z zespołem ciasnoty przestrzeni podbarkowej, gdzie terapia manualna jest jedną z kluczowych form terapii [6,8,25,26].
Oprócz obowiązkowej wizyty w gabinecie osteopatycznym/fizjoterapeutycznym, w którym terapeuci określą pochodzenie dysfunkcji oraz zaplanują i poprowadzą terapię, możemy w domu wykonać kilka ćwiczeń które pozwolą usprawnić kompleks barkowy, zmniejszyć dolegliwości bólowe oraz zwiększyć ruchomość w stawie ramiennym.

  1. Wzmocnienie mięśni stabilizujących staw ramienny w zamkniętym łańcuchu kinematycznym (stan ostry).
    Pozycja wyjściowa: postawa stojąca przy ścianie, tak by bark i łokieć były dociśnięte do ściany, łopatki ściągnięte. Przedramię ustawione w 90 stopniach zgięcia w stawie łokciowym, oddalone od ściany.
    Wykonanie: ruch rotacji zewnętrznej (docisk przedramienia do ściany) i utrzymanie napięcia przez 5-6 sekund, powolny powrót do pozycji początkowej. Powtórzenia: 10-20x; serie 3x; przerwa 60-120 sekund.
  2. Wzmocnienie mięśni stabilizujących głowę kości ramiennej w otwartym łańcuchu kinematycznym z progresją siły (stan przewlekły).Pozycja wyjściowa: postawa stojąca, łopatki ściągnięte, przedramię ustawione w 90 stopniach zgięcia w stawie łokciowym, pomiędzy łokciem a tułowiem piłka lub zwinięty ręcznik (by nie wykonywać dodatkowego ruchu odwodzenia podczas ćwiczenia – nie chcemy wzmacniać mięśnia naramiennego). W dłoni trzymamy taśmę/gumę do ćwiczeń.
    Wykonanie: powolny ruch rotacji zewnętrznej – utrzymanie napięcia trwające 3 sekundy na końcu zakresu ruchu, powolny powrót do pozycji początkowej.
    Obciążenie należy dopasować do swoich możliwości, zwiększając lub zmniejszając naprężenie taśmy. Zalecana jest stopniowa progresja stosowanego obciążenia. Powtórzenia: 10-20x; serie 3x; przerwa 60-120 sekund.
  3. Wzmocnienie mięśni stabilizujących głowę kości ramiennej (rotatory) z jednoczesnym rozciąganiem tylnej ściany torebki stawowej.
    Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyna górna zgięta, w dłoni hantel/kettlebell.. Druga ręka stabilizuje ją trzymając za łokieć, bark po stronie ćwiczonej dociśnięty do podłoża.
    Wykonanie: powolny ruch rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej, w zależności którą chcemy wzmacniać.
    Intensywność rozciągania tylnej części torebki stawowej oraz wzmacniania stabilizatorów stawu ramiennego dozujemy wielkością obciążenia. Powtórzenia: 10x; serie 3x; przerwa 30-60 sekund.
  4. Rozciąganie/rozluźnianie mięśni rotujących zewnętrznie (zwiększanie zakresu rotacji wewnętrznej).
    Pozycja wyjściowa: leżenie bokiem tak by barki znajdowały się w jednej linii. Kończyna ćwiczona ustawiona w odwiedzeniu i przywiedzeniu horyzontalnym, zgięta w stawie łokciowym.
    Wykonanie: ruch rotacji wewnętrznej (przedramię w stronę podłoża) do końca zakresu ruchomości, wykonujemy ruch rotacji zewnętrznej (oddalamy przedramię od podłoża) z jednoczesnym oporem stawianym przez drugą dłoń. Napięcie utrzymujemy przez 7-10 sekund, po czym zwiększamy zakres rotacji wewnętrznej do granicy ruchomości i powtarzamy czynność. Ćwiczenie wykonujemy do momentu w którym zakres ruchomości nie będzie się zwiększał. Na zakończenie ćwiczenia zmieniamy ustawienie dłoni która stawiała opór, ustawiamy ją pod dłonią kończyny ćwiczonej i wykonujemy jeden ruch rotacji wewnętrznej o maksymalnej sile, utrzymując napięcie przez 3 sekundy.
    Ćwiczenie nie powinno powodować dolegliwości bólowych, wielkość napięcia powinna wynosić 15-20% napięcia maksymalnego.
  5. Ćwiczenie wzmacniające stabilizatory łopatek.
    Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem z nogami ugiętymi w stawie kolanowym oraz biodrowym, pomiędzy dłońmi taśma/guma do ćwiczeń, łopatki ściągnięte.
    Wykonanie: ruch odwodzenia horyzontalnego (oddalenie dłoni od siebie) przy ściągniętych łopatkach. Powtórzenia: 10x; serie 3x; przerwa 60 sekund.

Są to przykładowe ćwiczenia które możemy wykonać w domu, jednak przed rozpoczęciem ćwiczeń warto je skonsultować z fizjoterapeutą, który wskaże najbardziej odpowiednie dla danego stanu.Wzorce zaburzeń stawu ramiennego wynikają często z błędnej funkcji taśm anatomicznych. Przykładowo skrócenie w obrębie Taśmy Powierzchownej Przedniej spowoduje pociąganie górnej części ciała w dół tworząc postawę „zamkniętą” – barki wysunięte w przód, klatka piersiowa zapadnięta. Sprzyja to skróceniu m.in. mięśni piersiowych mniejszych, których przykurcz powoduje zmniejszenie przestrzeni w stawie ramiennym. Dlatego podczas leczenia, oprócz działania miejscowego warto spojrzeć globalnie na ciało człowieka.

Piśmiennictwo

[1] Bigliani LU, Levine WN. Subacromial impingement syndrome. J. Bone Joint Surg. 1997; 79: 1854-1868.
[2] Brotzman SB, Wilk KE. Uszkodzenia barku. Rehabilitacja ortopedyczna. Tom 1. w: Dziak A. (red.). Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009; str. 183-368.
[3] Castelein B, Cools A, Parlevliet T, Cagnie B. The influence of induced shoulder muscle pain on rotator cuff and scapulothoracic muscle activity during elevation of the arm. J Shoulder Elbow Surg. 2017; vol. 26; 3: 497-505.
[4] Cools A, Cambier D, Witvrouw EE. Screening the athlete’s shoulder for pathology algorithm for pathology algorithm for early detection of shoulder impingement symptoms: a clinical reasoning. Br J Sports Med 2008; 42: 628-635.
[5] Dempster WT. Mechanisms of the shoulder movements. Arch. Phys. Med and Rehab 1965; 46-49.
[6] Dressendorfer R. Subacromial Impingement Syndrome – Clinical Review. Cinahl Information Systems 2017.
[7] Dziak A. Bolesny bark. Wydawnictwo Kasper, Kraków 1998.
[8] Gebremariam L, Hay EM, van der Sande R, et al. Subacromial impingement syndrome —effectiveness of physiotherapy and manual therapy. Br J Sports Med. 2014; 48(16):1202-1208.
[9] Ginn K, Cools A, Lewis J, Roy JS. Shoulder Impingement Syndrome: How does opinion regarding aetiology influence treatment ? WPCT Congress 2015/Physiotherapy 2015; Vol. 101: 21-22.
[10] Kapandji AI. Obręcz barkowa. Anatomia funkcjonalna. Tom 1. w: Gnat R (red). Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013; str. 4-75.
[11] Kibler WB, Kuhn JE, Wilk KE. The disabled throwing shoulder — Spectrum of pathology: 10 Year up date. Arthroscopy 2013; 29: 141-161.
[12] Lesiak A. Zespół bolącego barku – patofizjologia i patobiomchanika. Rehabil. Med. 2002; 6: 7-19.
[13] Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment ? Br J Sports Med 2009; 43: 259-264.
[14] Lopes AD, Timmons MK, Grover M, et al. Visual scapular dyskinesis: kinematics and muscle activity alterations in patients with subacromial impingement syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96: 298-306.
[15] MacKenzie TA, Herrington L, Funk L, et al. Relationship between extrinsic factors and the acromio-humeral distance. Manual Therapy 2016; 23: 1-8.
[16] MacKenzie TA, Herrington L, Horlsey I, Cools A. An evidence-based review of current perceptions with regard to the subacromial space in shoulder impingement syndromes: Is it important and what influences it? Clin Biomech 2015; 641–648.
[17] Maenhout A, Eessel VE, Dyck A, et al. Quantifying acromiohumeral distance in overhead athletes with glenohumeral internal rotation loss and the influence of a stretching program. Am J Sports Med 2012; 40: 2105-2112.
[18] Marecki B. Kończyna górna. Anatomia funkcjonalna. Wydawnictwo Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu 2004; str. 59-94.
[19] Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J. Bone Joint Surg. 1972; 54: 41-50.
[20] Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983; 173: 70-77.
[21] Pappen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion of the soulder. J. Bone Joint Surg. 1976; 58A: 195-201.
[22] Schunke M, Schulte E, Schumacher U. Kończyna górna. Prometeusz. Tom 1 w: Gielecki JS, Żurada A (red). Wydawnictwo MedPharm Polska 2013; str. 238-352.
[23] Strom V, Roe C, Knardahl S. Work-induced pain, trapezius blood flux, and muscle activity in workers with chronic shoulder and neck pain. Pain 2009; 144: 147–155.
[24] Szyluk K, Jasiński A, Koczy B i wsp. Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – najczęstrza przyczyna zespołu bolącego barku. Pol. Merk. Lek. 2008; 25: 146-179.
[25] Szymon W, Stiler S, Federowicz P, Piotrkowicz J. Wpływ technik mobilizacji na zwiększenie zakresu ruchu oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów z zespołem cieśni podbarkowej. Choroby cywilizacyjne i społeczne XXI w. – przegląd i badania. Wydawnictwo naukowe Tygiel, Lublin 2016; str. 200-215.
[26] Zarzycki M, Zarzycka K, Domżalski M, Kolasa P. Zastosowanie techniki mobilizacji w leczeniu zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej. Aktualn Neurol 2013; 13: 189-194.

Autor

Mateusz Pitlok

Specjalista w zakresie leczenia stawu barkowego oraz dysfunkcji stawowych i kontuzji powstałych podczas sportów zimowych. Pełny ambicji, stale zwiększający swoje kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe.

Zafascynowany technikami terapii manualnej oraz kinezyterapią, pełen zapału zawsze dąży do wyznaczonych celów. Jest również profesjonalnym instruktorem sportów zimowych w tym Snowboardu.